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关于印发2019年穆棱市建档立卡贫困人口医疗政策的通知
2019-04-10 15:18  

穆政规〔2019〕1号 

各乡(镇)人民政府,市政府有关直属单位: 

经市政府同意,现将《2019年穆棱市建档立卡贫困人口医疗政策》印发给你们,请认真贯彻执行。 

穆棱市人民政府  

2019年4月10日  

2019年穆棱市建档立卡贫困人口医疗政策

一、参保缴费  

经精准识别的建档立卡贫困人口参加基本医疗保险个人不需要缴费,个人缴费部分由医疗救助资金给予资助。其中,特困供养人员、低保对象、孤儿由民政部门给予全额资助;其他人员由市政府给予40%、民政部门给予60%资助。 

二、门诊待遇  

(一)市域内门诊待遇。建档立卡贫困人口免收门诊挂号费、诊查费;减半收取贫困患者个人自付部分的大型设备检查费(X线电子计算机断层扫描装置(CT)、医用核磁共振成像设备(MRI))、检验费。  

门诊统筹报销比例: 

1、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室,无起付线,门诊统筹报销比例90%; 

2、市级医疗机构,无起付线,门诊统筹报销比例70%。 

3、18周岁以下儿童无第三方责任人的意外伤害的门诊费用,一个年度内门诊统筹基金最高支付限额1000元,符合医保目录范围内的费用不设起付线,报销比例55%。 

穆棱市域内门诊统筹封顶线每人每年200元,只限参保居民本人使用,不结转下年,在就诊医院直接报销。 

(二)门诊慢性病待遇。肺源性心脏病(慢性心力衰竭)、冠心病(心功能不全3级以上)、脑血管后遗症(合并肢体功能障碍)、肝硬化失代偿、糖尿病合并症、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、癫痫、高血压(Ⅲ期以上)、风湿性心脏病(心功不全3级以上)、慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、活动期肺结核、房颤、慢性阻塞性肺疾病,共16种门诊慢病的门诊药品及诊疗费用,凭慢病卡给予报销,无起付线,报销比例为70%,每月定额报销100元,必须一个月一报,不能结转下个月。  

(三)门诊特殊治疗待遇  

1、门诊特殊治疗血液透析。二级定点医疗机构定额标准为每人每次420元,报销比例为97%;三级定点医疗机构定额标准为每人每次440元,报销比例为97%。血液透析和血液滤过一个年度内不超过168次。 

2、门诊特殊治疗血液滤过。二级定点医疗机构定额标准为每人每次650元,报销比例为80%;三级定点医疗机构定额标准为每人每次800元,报销比例为80%。血液滤过一个年度内不超过12次。 

3、门诊特殊治疗腹膜透析。每人每日定额标准为160元,报销比例为90%。 

4、门诊特殊治疗异体器官组织移植术后抗排异治疗(肝、肾、心脏移植)。术后两年以内定额为63000元,两年以上定额为49000元,报销比例为65%。 

5、门诊特殊治疗恶性肿瘤门诊抗肿瘤药物治疗。年定额12000元,报销比例为65%。 

6、门诊特殊治疗苯丙酮尿症治疗用药及特殊食品。年定额14000元,报销比例70%。 

三、住院待遇  

(一)建档立卡贫困人口患者减半收取个人自付部分的大型设备检查费(X线电子计算机断层扫描装置(CT)、医用核磁共振成像设备(MRI))、检验费、住院床位费和护理费。  

(二)穆棱市域内各医疗机构实行“先诊疗、后付费”一站式结算。建档立卡贫困患者到各医疗机构看病就医时,出示患者本人身份证、户口等贫困人口认定材料。符合扶贫救助对象身份,无需交纳住院押金,直接办理相关诊疗手续,并签订“先诊疗,后付费”协议,收存相关证件材料。贫困患者出院时,医疗机构即时结算基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险、医院减免等政策补偿部分,贫困患者结清个人应承担的费用后,退还代为保管的相关证件材料。  

(三)穆棱市域内定点医疗机构住院报销比例。乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院,符合医保目录范围内的费用每次起付线标准100元,报销比例95%;  

其他一级医疗机构住院,符合医保目录范围内的费用每次起付线标准200元,报销比例85%; 

二级医疗机构住院,符合医保目录范围内的费用每次起付线标准460元,报销比例75%; 

(四)牡丹江市内定点医疗机构住院报销比例。三级医疗机构住院,符合医保目录范围内的费用每次起付标准700元,报销比例55%。18周岁以下的,符合医保目录范围内的费用每次起付标准700元,报销比例75%。  

(五)精神疾病患者在专科定点医疗机构住院,不设起付线。  

(六)转辖区外及异地居住患者(牡丹江市域外)。办理备案手续的,符合医保目录范围内的费用每次起付线标准1000元,报销比例45%;未办理备案手续的,符合医保目录范围内的费用每次起付线标准1500元,报销比例25%。  

(七)大病保险待遇。大病保险参保资金从基本医疗保险基金结余中划出,由医保部门统一办理,个人不需要缴费。  

基本医保报销完,个人自付部分符合医保政策范围内的医疗费用,本年度内累计超过大病保险个人起付标准的,按规定纳入大病保险支付范围。 

建档立卡贫困人口大病保险起付线为6000元,报销比例为60%,封顶线30万元。 

(八)医疗救助。对患有重特大疾病的贫困人口在统筹区域内定点医疗机构发生的住院合规医疗费用,对经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的住院合规医疗费用,在年度救助限额内救助比例如下:  

1、医疗救助标准。特困供养人员按医保目录下个人实际自付部分的100%救助;低保对象按医保目录下个人实际自付部分的70%救助;其他建档立卡贫困人口按医保目录下个人实际自付部分的50%救助;患有尿毒症的患者血液透析门诊由定点医疗机构报销后,剩余部分由民政按照50%予以救助。 

单病种年度最高救助限额3万元,全年个人医疗救助累计金额最高不超过5万元。 

2、医疗救助规定重特大疾病病种。恶性肿瘤;急性心肌梗塞;脑中风后遗症;冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);冠状动脉支架;重大器官移植术或造血干细胞移植术;终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);先天性心脏病;再生障碍性贫血;重度精神疾病(精神分裂症、情感性精神障碍、器质性精神病等);肺结核;艾滋病机会性感染;严重烧伤;肝硬化(重度);红斑狼疮;Ⅰ型糖尿病;甲亢;血友病;唇腭裂等。 

(九)商业补充保险  

1、县域内住院。建档立卡贫困人口在县域内就诊发生并实际支出且符合当地基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用,在扣除基本医疗保险、民政医疗救助、大病医疗补充保险和其它途径报销后的剩余部分,再扣除100元免赔额(每次住院扣除一次)后,保险公司按100%比例进行报销。医保目录明确不予以报销的,但因疾病治疗所必须发生的医疗费用按50%比例报销。 

2、县域外住院。建档立卡贫困人口在县域外就诊发生并实际支出且符合当地基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用,在扣除基本医疗保险、民政医疗救助、大病医疗补充保险和其它途径报销后的剩余部分,再扣除100元免赔额(每次住院扣除一次)后,有转诊手续的按40%的比例给予报销,无转诊手续的按20%的比例给予报销(参照城乡居民医疗保险转诊要求执行);急、危、重的疾病到上级医院治疗的不需转诊手续,个人自付的基本医疗保险支付范围内住院医疗费用按40%的比例予以报销。医保目录明确不予以报销的,但因疾病治疗所必须发生的医疗费用有转诊手续的按20%比例报销(牡丹江市域外住院),无转诊手续的按10%比例报销。 

四、生育医疗费用待遇  

分娩住院发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围,实行定额结算。定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1100元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准结算。 

五、实施“光明扶贫工程”  

我市光明扶贫工程定点医院设置在市人民医院。市人民医院根据《白内障手术操作规范及质量控制标准(2017年版)》和国家卫生计生委印发的《年龄相关性白内障临床路径》开展白内障复明手术,为建档立卡贫困患者优先选择安全有效的诊疗技术和药品、耗材,实现建档立卡贫困白内障患者免费救治全覆盖。 

六、实施贫困家庭儿童先天性心脏病免费救治  

我省将利用城乡居民基本医疗保险基金和社会基金对贫困家庭儿童先天性心脏病实施免费救治。 

实施免费治疗的医疗机构:哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、哈尔滨市儿童医院、牡丹江市心血管病医院。 

免费救治的儿童先天性心脏病包括:先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄及上述四种疾病的复合型。 

七、慢病卡办理流程  

(一)准备材料。本人居民身份证及复印件一份,近期一寸免冠彩色照片两张,近两年与本人病情相关的二级以上综合医院及专科医院住院或门诊病历复印件(加盖医院住院病历复印专用章)和相关辅助材料(包括影像学资料及检查检验报告单等)。  

(二)申报登记。一是将相关材料送扶贫干部或乡镇卫生院医保办,由乡镇卫生院初审并代办,经医保局审核合格后发放慢病卡。二是每人只能申报一种门诊慢性病。  

(三)就医报销。患者持慢病卡复印件及相关疾病医药费收据,在哪个医院就诊开药就直接在哪报销,村卫生室和药店的费用不能报销。  

八、基本医保报销其他规定  

(一)报销项目标准。参保居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(简称“三项目录”)。参保居民发生的属于“三项目录”范围的医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。  

(二)封顶线标准。补偿金额累计计算,一个年度内补偿费用之和不超过8万元。  

(三)报销时限。本年度发生的医疗费用在本年度时间内报销,参保居民一次性住院跨年度的,医疗费用分年度计算,执行一次起付标准,转外患者如无法提供各年度结算清单的,按出院时间的年度结算,因个人原因超年度办理的不予报销。  

九、穆棱市域外住院报销所需提供的材料  

(一)须提供医院的相关材料。医院提供的全套病例复印件(须加盖医疗机构红章);病例首页复印一张;医院结算收据原件(加盖医疗机构红章);用药明细总清单(加盖医疗机构红章);异地就医登记备案表;无第三方责任的外伤患者需到人民办事中心二楼城乡医保窗口开具外伤证明,由户口所在社区或村委会盖章并公示7日后方可报销。  

(二)须提供的个人相关材料。患者身份证、社保卡的原件及其复印件(儿童无身份证的可带户口原件、复印件);需提供患者本人黑龙江省内信用社银行卡或个人结算折(16岁以下的儿童可用其亲属的卡或折);用代办人的卡或折需提供代办人的身份证原件及复印件,并填写申请代办转账申请表;患者本人不能亲自报销的,需提供委托书由代办人持身份证原件、复印件前来办理。  

(三)注意事项。上述手续备齐后,到人民办事中心二楼城乡医保窗口报销,手续不全的需备齐材料后再申请报销。  

需办理商业保险公司二次报销、民政部门报销及其他事项人员请提前自行复印相关材料进行保存备份。 

附件:1、穆棱市域内住院流程

2、穆棱市域外住院流程 

 

穆棱市人民政府办公室 2019年4月10日印发  

附件【附件1:穆棱市域内住院流程.docx已下载
附件【附件2:穆棱市域外住院流程.docx已下载
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